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索 引 号 532726-/2020-0103003 公开目录 部门计划总结
发布机构 西盟县人民政府 发布日期 2020-01-03
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西盟佤族自治县医疗保障局2019年工作总结

西盟佤族自治县医疗保障局2019工作总结

 

西盟县保障局于2019318日正式挂牌成立,在县委、政府的正确领导下,在上级业务主管部门的关心支持下,切实增强做好医疗保障工作的责任感、紧迫感和使命感,严格执行医疗保险政策,认真贯彻落实医疗扶贫保障政策,现将我县2019年医疗保障工作开展情况总结如下:

一、2019年度工作开展情况

(一)参保情况

截止10月底,全县共计参加医疗保险88902人,具体如下:

城镇职工参保情况:全县共有7106人参保城镇职工医疗保险。其中:在职5454人,退休1652人。

城乡居民基本险和大病险参保情况:全县共有81834人参加城乡居民基本医疗保险和大病保险。

建档立卡贫困人口基本险和大病险参保情况截止201910月,全县共有建档立卡贫困户925931146人,参加市内职工职工医保118人,死亡28人,符合参保城乡居民基本医疗保险人数31000人,实际参保31000人,全县建档立卡贫困人口参保率达100%

(二)基金待遇收支情况

截止10月底,全县基金收入共计18286.3万元,支出16640.6万元,其中,医疗待遇支出4155.7万元。

1.城镇职工基本医疗保险基金:总收入5446.6万元,其中:保费征缴收入3784.4万元,利息收入1万元,财政补贴收入0.2万元,上级补助收入1650万元。总支出4431.5万元,其中:基本医疗保险待遇支出1295.1万元(统筹基金支出232万元,个人账户支出1063.1万元),个人账户转移支出2.4万元,上解上级支出3134万元。

2.城镇职工大病补充医疗保险:上年大病补充医疗保险基金期初结余31万元,2019年总收入260万元,本年度上解支出251万元,期末结余40万元。

3.离休人员医疗保险:全县离休共3人,上年离休人员医疗保险结余为8万元,2019年医疗费财政补贴总收入为18万元,支出11万元,累计结余15万元。

4.公务员医疗补助保险:上年公务员医疗补助保险基金结余3851万元元,2019年总收入1094万元,本年度上解支出4749万元,期末结余196万元。

5.城乡居民医疗保险基金:总收入7577.7万元,其中个人缴费收入141.66万元,利息8.4万元,财政补贴收入4207.64万元,上级补助收入3220万元,总支出7207.1万元,其中:基本医疗保险待遇支出2858.6万元,上解上级支出4348.5万元。

(三)基础业务工作稳步有序推进

一是认真组织开展职工医疗保险缴费基数核定工作,确保基金应收尽收。截止目前共有292个单位参加城镇职工医疗保险,其中,机关单位55户,事业单位47户,企业97户,虚拟单位4户,其他单位89户。

二是做好慢特病管理工作。认真开展特殊病审批及特慢病认证工作,截止目前,我县累计享受特慢病总人数为2386人,其中,特殊病906人(职工153人,城乡居民753人),慢性病1480人(职工781人,城乡居民699人)。

三是全面推进金融功能社保卡制卡发卡工作。截止目前,全县89450张,其中,社保局成功制卡41737张,医保局成功制卡47713张。

三是全面推进金融功能社保卡制卡发卡工作。截止目前,共制卡89450张(县医保中心制卡47713张,县社保中心制卡41737张)。

四是严格基金运营管理,维护基金安全,进一步加强两定机构管理工作。加强财务管理,规范基金收支行为。按规定开设账户和管理基金专款专用,严禁挤占挪用;设置二级明细科目核算基金,分账核算,严禁挤占挪用,确保基金安全;实行定期对账制度(与银行、财政、税务)对账,确保账实相符;规范完善内部各项审批制度,按照市级要求规范审批,对每笔支出通过经办、审核、复核签批四个环节,严把审批关。继续推进社保基金保值增值。认真执行国家规定的社会保险基金银行存款优惠利率政策;加强社保基金征收管理,科学安排基金存储,既保证医保待遇支付,又使医保基金能保值增值。按照省厅统一部署,启用社保基金财务一体化信息系统,统一账套设置、统一科目体系、统一账务处理时限,实行财务核算一体化,进一步夯实基金财务管理基础,提升财务管理信息化水平,做好社保基金财务核算工作。

五是严格按照定点服务协议,实行日常和年终考核相结合,进一步增强以服务协议为主的风险意识、忧患意识和责任意识,明确甲、乙双方之间的权力、义务和责任。要求定点医疗机构在责任和问题面前做到不逃避、不推诿,采取多措并举合理控制医疗费用,使医保基金安全、合理运行,保障参保人的合法权益。目前,协议管理定点医疗机构10家,药店14家。按照市局要求认真组织开展打击欺诈骗取医疗保障基金专项行动,确保资金运行安全。

(四)医疗保障扶贫工作

进一步贯彻落实党中央、国务院和省、市、县各级党委、政府关于脱贫攻坚战各项决策部署,认真落实四重保障”“一站式结算服务模式,确保我县脱贫攻坚工作取得成效。2019年,建档立卡贫困人口普通门诊就诊8.1万人次,总费用492.06万元,减免170.59万元;28种重大疾病门诊就诊1334人次,总费用119.96万元,报销金额106.47万元,政策范围内报销比例89.33%;符合转诊转院规范住院4388人次,总费用1837.96万元,政策范围内费用1733.31万元,报销金额1662.62万元,政策范围内报销比例96.07%,实际报销比例90.04%32种大病就诊131人次,总费用201.45万元,政策范围内费用189.91万元,统筹支出180.79万元,政策范围内报销比例95.2%,实际报销比例89.74%

(五)2019年医保付费总额控制工作

2019年,下达西盟县人民医院职工医疗保险总额控费指标160万元,城乡居民基本医疗保险总额控费指标1700万元。经与县医院协商谈判,并成功签订服务协议,将总额控制工作纳入2019年服务协议管理。

(六)加强经办服务窗口作风建设

按照《云南省医疗保险基金管理中心关于开展医保经办服务窗口作风建设督查活动的通知》(云医保〔201749号)文件要求,并结合“不忘初心、牢记使命”主题教育活动要求,我局高度重视窗口单位的作风建设工作,从全面改进工作作风、密切联系群众、提升服务质量,认真贯彻落实中央八项规定,深入开展门难进、脸难看、事难办专项整治行动,通过不断完善各项规章制度,强化执行力建设,促进机关效能的提升,进一步调动了广大干部职工工作积极性,有力地推动各项工作的顺利开展,也赢得了广大群众的认可。

(七)扎实开展医保反欺诈专项治理工作

一是3月份开始,我县通过开展集中宣传和自查自纠、现场检查、交叉检查等形式,在全县范围内开展打击欺诈骗保专项治理行动,共对13个定点医药机构开展专项监督检查2次。二是开展专题宣传月活动。开展现场宣讲活动2场次,由局领导带队,深入宣传活动现场,面对面和群众交流互动,发放宣传资料1000余份。同时利用微信、电视、电子屏等多种渠道在定点医疗机构播放欺诈骗保宣传视频1000余次。为提高广大群众的知晓率和参与率,结合我县实际,拍摄制作本县欺诈骗保宣传短片1部。  

(八)顺利移交城乡居民基本医疗保险费征缴工作。

2019418日下午,召开西盟县城乡居民基本医疗保险费征缴工作对接会议,顺利将城乡居民基本医疗保险费征缴职能移交西盟县国税局。

(九)完成城乡居民医疗救助工作交接工作。

2019531日下午,在西盟县民政局举行医疗救助工作交接仪式,将由原民政部门管理的医疗救助工作移交到医疗保障局。

二、存在的问题和困难

(一)医保经办机构人员编制不够,设备陈旧,工作经费保障不足,医疗保险工作监管存在困难

一是我县医保中心人员编制共计15人,目前仅有11人在编在岗,难于满足全县广大参保人员日益增长的就医带来的医疗保险工作的需求。且机构中专业人员不足,对工作的审核、检查、督导带来一定的影响。中心一人多岗现象存在,不符合内控制度的管理,存在着一定的风险因素,从而影响到部份工作任务在规定时间内无法保质、保量的完成。二是县医保局为新组建成立的单位,没有配备业务用车,办公设施设备陈旧、老化严重,亟需更换;三是工作经费不足。城乡居民医疗保险覆盖的人群广,资金量大,从缴费筹资、开展监督检查定点医疗机构执行医保政策情况等工作需要一定量的工作经费。由于缺乏必要的工作经费,造成工作被动,给基金管理带来风险。

(二)城乡居民基本医疗保险基金支出压力增大

一是住院就诊人次大幅度增加。实施城乡居民基本医疗保险政策以来,随着政策不断完善,宣传力度不断加强,特别是实施云南省健康扶贫30条以后,建档立卡贫困人口因就医带来的经济负担压力不断减轻,广大群众就医意识愈来愈高,导致我县住院人次有了大幅度增加。二是医疗总费用增长幅度大。随着辖区内定点医疗机构改善医疗设备、提高服务能力,就医人次明显增长,医疗费用随之增长,超出预算范围。特别是西盟县人民医院,近年来,按照国家相关政策和文件要求,大力开展医疗服务能力提升建设。医院向患者提供更多更优的医疗服务的同时,患者诊疗总费用也随之增长,同样医保中心支付给医院的统筹资金也应随着医疗服务的增加而增加。

三、下一年度工作计划和重点

(一)加大政策宣传力度。

全方位、多层次、多渠道地宣传医疗保险政策、业务经办流程、使医保政策不断深入人心,为医保扩面工作营造良好的外部环境,努力完成市级下达的任务指标。

(二)加强参保管理。

在保持参保人数相对稳定的基础上稳步增长,做到应保尽保,保障每位参保者的合法权益。进一步加强和规范社会保险缴费办法,加强与各参保单位业务人员的沟通联系,简化办事程序,缩短办事时间,提高办事效率。防止各参保单位出现拖欠、拒付、减免或缓交医疗保险费,确保医疗保险费及时足额征缴到位,保证参保职工医疗保险权益。

(三)加强经办机构和两定机构监督管理工作。

一是认真监督管理两定机构,保障医疗保险基金合规使用,杜绝挂床住院、冒名就医及非法套取统筹基金,进一步完善零售药店的服务协议,明确个人账户支付范围,确保医保卡发挥实质性功能,严禁医保卡变成家庭生活卡,或者把医保卡变成购物卡。同时配合市级委托的第三方机构做好对两定机构的医疗服务行为开展专业审核工作。

二是加强对定点医疗机构的监督管理。强化对定点医疗机构的监管,努力提高管理水平和服务水平,有效控制医疗费用的不合理增长。同时要求各医疗机构加强能力建设和医务人员的医疗服务水平,以满足广大参合群众的医疗服务需求,促进参合群众自觉参加医疗保险的积极性和主动性。

三是继续认真贯彻落实好医疗保障扶贫工作。加强社保中心管理人员和村级医务人员系统使用的培训,继续巩固和做好一站式服务结算模式,进一步方便当地群众就近就医并能即时结报并能正常享受医保倾斜政策待遇。

四是进一步加强社保中心管理人员和医务人员的培训,全方位掌握医保政策,提高对医保基金的管理水平,特别是尽快提高各乡镇相关工作人员业务素质,加强信息化建设和管理工作,规范痕迹资料的管理,切实维护广大群众的切身利益,提高基金使用效率。

(四)加强医保基金收支管理,确保医保基金的安全、有效运行。

一是根据城乡居民基本医疗保险支出增大,预算不足的实际情况,积极向市级提出申请,对西盟县城乡居民基本医疗保险资金超预算部分给予请示拨款,以保障我县城乡居民参保人员待遇得到保障。

二是继续推进医疗保险稽核工作。结合工作实际抓好日常稽核、举报稽核等工作。认真贯彻落实《云南省医疗保险反欺诈管理办法》。充分协调财政、地税部门工作,发挥三方协调、监督约束机制,保障基金的足额征缴。接受审计部门的年度审计,使基金管理工作机制不断加强和完善。进一步加强基金安全管理 工作,根据省、市的统一部署,抓好医疗保险费智能审核监控工作。

 

西盟佤族自治县医疗保障局

                                                       20191114

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